与“狼”共舞，走进系统性红斑狼疮

-----混合线上线下CBL教学

“年7月28日下午，医院风湿免疫科举办CBL教学活动，主要参与者为五年制临床医学及临床医学（“5+3”一体化）的内科实习同学，本次活动本次活动有幸得到林滇恬老师的指导，本次CBL教学活动围绕一例年轻女性患者反复发热伴气促、皮疹、腹泻的病例展开，线下风湿免疫科、肾内科以及内分泌科实习的五年制临床医学同学和“5+3”一体化共10人及其余内科轮转的线上同学37人，共47人积极参与”

主讲的两位同学周宇航、刘少建分别从病人病史、诊断及拟诊讨论，入院后检查分析、进一步检查以及治疗方案五个部分进行充分的讨论与分析。

在上周，同学们深入接触了病人，进行了详细的问诊、体格检查之后，林滇恬老师引导同学们运用所学的理论知识解决病例问题，使学生成为教学的主体，更好地激发学生的积极性、主动性，提高学生的临床实践能力，对参与此次CBL，同学们热情高涨！

最后，林滇恬老师从系统性红斑狼疮的病因和发病机制、临床表现、病理、诊断标准、妊娠期的药物选择、药物的不良反应和疾病的预后与展望等进行总结，尤其对妊娠期或有备孕想法的患者如何使用药物进行了详致的讲解，使同学们对本疾病涉及的知识点得以进一步巩固、提高，在学习诊治方案的发展史中温故而知新。

课毕，大家讨论不绝，收获满满。林滇恬老师认为从一个临床案例和真实场景出发，让同学们进行从问诊，病人处理，抢救和操作，治疗过程中病情变化的分析，转归和院外健康教育的整个过程，完全颠覆了以往填鸭式的传统教学及考试方法，在学习中真正实现了从学生到医生的蜕变，让学生在一个病例和真实场景中进行临床思维训练，可以使临床诊断和鉴别诊断能力和处理患者病情变化的能力得到快速提高。

病史汇报

患者，女，31岁。因“反复发热伴气促、皮疹、腹泻6天”之主诉入院。

现病史

缘于入院前8年无明显诱因出现面部红斑、反复低热、口腔溃疡，面部红斑位于双侧面颊部，呈蝶形分布，无皮肤瘙痒，日晒后加重，体温波动于37.0-39.1℃,伴脱发，双侧掌指关节、指间关节、腕关节、肘关节、肩关节及双侧膝关节持续性疼痛，伴晨僵，持续时间大于半个小时，肌肉酸痛，无肉眼血尿、排尿不适，无皮肤紫癜、腹痛、黑便，(无头痛、头晕，无胸闷、憋气、心慌，无腰、腹痛、排尿困难，就诊我院诊断为“系统性红斑狼疮”(具体不详)，予“美卓乐(20mg口服qd)、甲氨蝶呤(15mgqd)”，辅以补钙、制酸护胃等治疗后上述症状消失，后调整为“美卓乐(16mg口服qd)”，并逐渐更改为“醋酸泼尼松龙25mg口服qd”，余继续予来氟米特(20mg口服qd)抗炎，赛能(mg口服qd)免疫调节。6-7年前因怀孕于我院调整药物（具体不详）3年前逐渐调整激素用量为“醋酸泼尼松龙7.5mg口服qd”，余治疗同前。1年余前自觉症状消失，遂自行停药。半年余前无明显诱因再次出现面部红斑，医院继续上述治疗方案，并加用“沙利度胺50mg口服qn”.入院前1月游逛草木地后出现反复咽痛。20天前逐渐出现多关节持续疼痛(性质部位同前)、口腔溃疡、面部红斑，于我院调整用药方案为“醋酸泼尼松龙(20mg口服qd，.06.23-至今)赛能(mg口服BID,.06.23-至今)来氟米特(20mg口服QD)”，余继续补钙、制酸，关节疼痛、面部红斑消失。7天前查“血常规:“WBC：3.82X10^9/L,N2.96X10^9/L，Hb：g/L,PLT：x/L”；血沉44.0mm/h；生化:ALB：33.3g/L，P：0.79mmol/L，GLu：3.83mmol/L,LDH:U/L;体液免疫:免疫球蛋白G17.50g/L.尿常规:酮体阳性(3+)，尿比重1.，血红蛋白阳性(2+)，酸碱度8.0，尿蛋白阳性(2+)，尿蛋白/肌酐≥0.50,尿蛋白mg/L,尿白蛋白/肌酐≥”。6天前出现反复高热伴气促、风团样皮疹、腹泻、恶心呕吐感明显，体温波动于37.5-39.0℃，皮疹持续数小时，无瘙痒，腹泻5-7次/天，呈稀水样便伴少量粪渣、泡沫，无黏液，无腹痛，多次就诊外院予抗感染等治疗(具体不详)后体温高峰未见明显下降。今为求进一步诊治，就诊我院，门诊拟“发热待查”收入院。精神欠佳，食欲、睡眠欠佳，大便如上述，小便如常，1周来体重下降3kg左右。

既往史

既往体健。否认肝炎、结核、疟疾等传染性疾病病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

体格检查

T：37.5℃P：95次/分R:22次/分BP：/65mmHg

皮肤黏膜：前胸部可见散在风团样皮疹，色淡红，稍隆起于皮面，无伴瘙痒，全身皮肤粘膜无黄染、紫绀，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。左颈部可触及一直径约0.8cm淋巴结，质韧，活动度尚可，界清，与周围织无粘连，轻压痛，余浅表淋巴结未触及肿大。

腹部触诊：全腹柔软，右上腹部轻压痛，无明显反跳痛，余腹部无明显压痛、反跳痛，腹部未触及包块。

辅助检查

血常规:WBC3.82X10^9/L,N2.96X10^9/L，Hbg/L,PLTx/L;血沉44.0mm/h;

体液免疫:免疫球蛋白G17.50g/L；

生化:ALB33.3g/L，P0.79mmol/LGLu3.83mmol/L,LDH:U/L;

尿常规:酮体阳性(3+)，尿比重1.，血红蛋白阳性(2+)，酸碱度8.0，尿蛋白阳性(2+)，尿蛋白/肌酐=0.50,尿蛋白mg/L,尿白蛋白/肌酐=

诊断

1.发热待查

2.系统性红斑狼疮

诊断依据

患者符合以下临床标准：

1.双侧面颊部蝶形红斑，无皮肤瘙痒，日晒后加重，可除外皮肌炎皮疹。

2.反复口腔遗疡，除外其它原因所致。

3.非瘢痕性脱发，也可除外其他原因所致。

4.大于两个的关节滑膜炎，晨僵时间30min。

5.血象白细胞减少

6.蛋白尿

患者符合以下免疫学标准：

1.ANA：（+）

2.低补体血症，C3、C4降低

拟诊讨论

患者青年女性，本次主要表现为多关节持续性疼痛、面部红斑、反复口腔溃疡，近7日反复高热、腹泻伴皮疹，结合我院血常规、PCT等检查结果，发热原因未明，考虑以下疾病：

一、.感染性疾病

1.呼吸道感染

①急性上呼吸道感染：

包括鼻炎、咽炎和喉炎，症状易变，以全身中毒病状为主，呼吸道症状较轻。可表现为畏寒，高热，乏力，头痛、头昏，流涕、咽痛、干咳、少痰。查体呈重病容，衰弱无力，面潮红，鼻咽部充血水肿，肺下部有少量湿罗音或哮鸣音。患者1月前逛草木地后出现反复咽痛，伴发热，但查体未见扁桃体肿大，咽部黏膜未见红肿，无咳嗽、咳痰表现，考虑该病可能性较小，可完善血常规、咽拭子等检查明确诊断。

②急性下呼吸道感染：

下呼吸道感染症状起病可先有上呼吸道感染症状，如鼻塞、咽痛、刺激性咳嗽，全身症状轻微等。早期出现的咳嗽随着疾病的进展愈发明显，可出现发热，如有支气管痉挛时，可出现哮鸣和气急。起初无痰或痰不易咳出，随后痰量逐渐增多，由黏液样转为黏液脓性。患者反复发热伴气促，考虑有该病可能性，完善血常规、痰或气管吸出物培养，必要时测定二氧化碳结合力、血清钠、钾、氯化物、血气分析等检查后确诊。

2.消化道感染

①急性胃肠道感染：

常伴有发热、腹痛、腹泻，恶心，呕吐，腹泻，严重者可有水样便甚至脓血便以及发热等。可通过粪便培养、组织活检及培养等手段明确。该患者6天前出现反复高热、腹泻、恶心呕吐感明显，体温波动于37.5-39.0℃，腹泻5-7次/天，呈稀水样便伴少量粪渣、泡沫，无黏液，无腹痛。全腹柔软，右上腹部轻压痛，无明显反跳痛，余腹部无明显压痛、反跳痛，腹部未触及包块。考虑该病可能性较大，完善腹部彩超、腹部CT、粪便OB、粪便培养等检查以明确诊断。

②胆囊炎：

常表现在进食油腻食物后发作。急性发作时的主要症状是上腹疼痛，开始为上腹胀痛不适，逐渐发展为阵发性绞痛，放射到右肩部、肩胛和背部，伴恶心呕吐、厌食、便秘等消化道症状，夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物易诱发，部分患者可有发热、畏寒、黄疸等。老年人对疼痛敏感性降低，有时可无剧烈腹痛，甚至没有腹痛症状。该患者反复高热，右上腹轻压痛，恶心呕吐感明显，考虑该病可能性较大，可行B超、胆道造影和细菌学检查等以确定或排除诊断。

③炎症性肠病：

多见于炎症性肠病，表现为腹痛，粘液脓血便，发热，全身症状，呈慢性消耗症状，面色不华精神不振，少气懒言，四肢乏力，喜温怕冷，消瘦。长期腹部不适或少腹部隐隐作痛，查体可见腹部、脐周或少腹部为主，有轻度压痛、肠鸣音亢进、脱肛。间断性腹部隐痛、腹胀、腹痛、腹泻为本病主要表现。遇冷、进油腻之物或遇情绪波动、或劳累后尤著。大便次数增加，日行几次或数十余次，肛门下坠，大便不爽。慢性肠炎急性发作时，可见高热、腹部绞痛、恶心呕吐、大便急迫如水或粘液血便，还可见失水、酸中毒或休克出血表现。结合患者临床表现和血常规等检查，考虑该病可能性较小，可行肠镜检查以明确诊断。

④急性胰腺炎：

急性胰腺炎往往以暴饮暴食作为诱因，其常见临床表现包括：急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射。身体前倾或蜷曲可减轻疼痛症状，而平躺则会加剧疼痛。腹胀、恶心呕吐、腹部伴压痛。若发展为重症急性胰腺炎，还会出现以下症状及体征：低血压、休克，黄疸加深，发热，且体温持续升高或不降，少尿、无尿，意识障碍。可通过血常规、血淀粉酶、血脂肪酶等实验室检查和超声、CT等影像学检查明确诊断。该患者无腹痛表现，血常规检查无明显异常，考虑该病可能性较小，可行相关检查以确定或排除诊断。

二、非感染性疾病

1.风湿性疾病

①系统性红斑狼疮：

全身症状：当系统性红斑狼疮进入活动期时，大多数患者会变现出全身的炎症症状，包括发热（低、中热为主）、乏力、疲倦、厌食、体重下降等。该患者8年前于我院诊断为“系统性红斑狼疮”，表现为面部蝶形红斑、反复低热、口腔遗疡，伴脱发，关节持续性疼痛，伴晨僵，持续时间大于半个小时，肌肉酸痛。近期上述症状再发。抗核抗体，抗磷脂抗体等相关检查提示系统性红斑狼疮活动，考虑此病可能性较大。

②类风湿关节炎（RA）：

除了表现为典型的多关节炎性关节炎外，还有多种关节外表现，难以与SLE区分。在RA中也可以看到阳性的ANA、抗-Ro和抗-La，而在SLE中很少见特异性自身抗体和低补体血症。SLE可见类风湿因子阳性，但抗CCP多为阴性，骨质破坏较轻，其他内脏损害严重。

③成年Still综合征：主要表现为关节痛、发烧、淋巴结肿大和脾肿大，但无光敏性皮疹，并且缺乏SLE特异性自身抗体。

④白塞氏病：系统性血管炎的其中一种，主要表现为口疮性溃疡、葡萄膜炎和关节痛，但没有SLE的血清学特征。

⑤结节病：主要表现为发烧、咳嗽、呼吸困难、疲劳、盗汗、皮疹和葡萄膜炎，可有全身多发淋巴结肿大。该病诊断需要靠病理，镜下为非干酪性肉芽肿，与SLE的特征病理表现不同。

2.肿瘤性发热

①恶性淋巴瘤

淋巴瘤最常见无痛性颈部和锁骨上淋巴结进行性肿大，其次为腋窝、腹股沟淋巴结。进展迅速时可融合成团，与周围组织粘连。淋巴结肿大若压迫邻近器官，可引起相应症状，纵隔、肺门淋巴结肿块可导致胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，腹腔内肿块可引起腹痛、肠梗阻等症状。其全身症状，如霍奇金淋巴瘤：部分患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%患者可伴有发热、盗汗和消瘦（6个月内体重减轻10%以上），其次是皮肤瘙痒与乏力。部分霍奇金淋巴瘤患者以不明原因持续发热为起病症状。年轻女性可能有局部及全身皮肤瘙痒。全身瘙痒也可以是霍奇金淋巴瘤的唯一症状。

②非霍奇金淋巴瘤：

发热、盗汗、消瘦等全身症状多见于晚期，全身瘙痒少见。饮酒痛为霍奇金淋巴瘤的特殊症状，常在饮酒数分钟至几小时内发生肿瘤部位疼痛，此类患者多为纵隔淋巴结病变。该患者低热，左颈部可触及一直径约0.8cm淋巴结，质韧，活动度尚可，界清，与周围组织无粘连，轻压痛，及CT示：肠系膜间隙及腹膜后多发小淋巴结，目前尚不能排除，必要时予以完善淋巴结活检、彩超、骨穿等明确诊断。

SLE的治疗

SLE的治疗目标是争取临床缓解或低疾病活动度、预防复发、尽可能采用最小剂量激素维持治疗、延长生存期、改善生活质量。

一、根据累及器官系统的损伤程度，一般以糖皮质激素和抗疟药为基础用药，待病情相对稳定后逐渐减量激素。轻症：羟氯喹和NSAIDs控制不佳时可用小剂量（≤10mg/d泼尼松当量）中度活动：0.5~1.0mg/(kg*d)，联合DMARDs重度活动：1.0~2mg/(kg*d)，联合DMARDs狼疮危象：考虑激素冲击治疗，联合DMARDs二、生物制剂：CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）、B细胞活化因子抑制剂（贝利尤单抗）三、其他治疗1.除药物治疗外，针对重度或难治性SLE患者，也会采用血浆置换和免疫吸附疗法2.针对合并感染或难治性SLE，采用免疫球蛋白治疗3.干细胞治疗

四、对症支持。

妊娠期的药物选择

妊娠时体内激素水平发生改变，是引起SLE病情复发或加重的主要原因之一。妊娠对SLE患者属于高危过程，密切观察患者孕期临床表现及相关指标对于能否成功妊娠至关重要。停用可能致畸的免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特、雷公藤达到足够长的安全时间，病情稳定半年以上，无重要脏器损害，泼尼松使用剂量15mg/d，尿蛋白在0.5g/24h以下，可考虑妊娠。羟氯喹不仅可以显著减少发作和疾病活动度，还可降低胎儿患心脏传导阻滞的风险，并且在妊娠期间还是安全的，可在整个孕期使用。轻度患者可使用硫唑嘌呤和低剂量皮质类固醇进行治疗。患有抗磷脂抗体综合征的患者应在妊娠前由使用华法林改为使用低分子量肝素和阿司匹林。妊娠期间应禁止使用具有致畸性的利妥昔单抗、贝利木单抗以及甲氨蝶呤、来氟米特、霉酚酸酯、环磷酰胺等药物。

含氟的糖皮质激素如地塞米松和倍他米松能透过胎盘进而影响胎儿的生长发育，不建议使用；但地塞米松可在妊娠后期促胎肺成熟时使用。激素会增加妊娠期糖尿病、高血压及感染风险，因此不建议长期大剂量使用，应尽快减量至泼尼松≤15mg/d。羟氯喹可改善妊娠结局，并可能在预防子痫前期和心脏性新生儿SLE方面发挥作用，可在怀孕期间使用。若SLE患者已在服用羟氯喹，建议怀孕期间继续服用，若未服用羟氯喹，在无禁忌证的情况下建议开始服用。妊娠期可使用的DMARDs包括硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司（硫唑嘌呤剂量不应超过2mg/(kg·d)；累及肾脏，尤其是Ⅴ型LN，可使用环孢素，剂量为3～5mg/(kg·d)，分2次口服）。对于重型SLE，可使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗、静脉注射大剂量人免疫球蛋白。如果病情危重，危及母体安全，应尽早终止妊娠。而其他的抗风湿病药如环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特、甲氨蝶呤在妊娠期是禁止使用的。

｜总结｜

■本次CBL通过一个发热待查的病例帮助实习生掌握风湿免疫科对于SLE的基本临床的诊疗思路。经过此次的CBL教学，我们意识到，作为一名临床医生，我们需要详细询问病史、认真进行体格检查，才可以更容易帮助我们形成初步的诊断假设，以便在此基础上安排针对性的检查，最后综合分析各种资料得出诊断，针对该患者的特征制定个性化的诊疗措施，才能在今后的治疗选择上以病人为本，为患者争取最大的利益，也可以使临床医生在今后的临床工作中有更清晰的方向，永葆初心。

责编：林滇恬（医院风湿免疫科）

主讲：周宇航刘少建

记录：杨烨承辛逸山

图文：周宇航刘少建